|
王骏 周桔 朱寿彭
（南京军区南京总医院医学影像中心，江苏 南京 210002）
[摘要]：尽管CT检查仅占所有检查的2%，而对于公众诊断性成像的接收剂量，CT却占20%左右。而具有10mSv有效剂量的成人腹部检查会增加致癌风险1/2000。儿童对于放射线影响的灵敏度是中年人的10倍多，女孩比男孩更敏感。剂量增加的原因有：CT应用的偏差、使用方便的结果、多层CT的危机、未意识到“脱耦合效应”。医护人员要进行很好的培训，要意识到不断涌现的资料及实践中潜在的变化，根据进展修正方案。象进行传统X射线摄影一样，“合理使用低剂量（as low as reasonably achievable,ALARA）”原则也很适合于CT的应用。
[关键词：计算机断层扫描；放射剂量]
中图分类号：R817.4 文献标识码：A
CT刚出现时，被认为是射线剂量相对较高的技术，但随着CT的应用这个观念被淡化了，加之，在脑部的其他检查技术中，没有哪项技术能够达到CT的检查水平，更何况体部CT开始时主要用于恶性病变的患者，因此CT的放射剂量很少被关注。但，1989年国际放射防护委员会透露，尽管CT检查仅占所有检查的2%，而在公众诊断性成像的接收剂量中，CT却占20%左右。随后，对英国的分析表明，后一个数字可能会上升到40%。美国一个部门宣称，在接收剂量中现在CT已占到67%，而具有10mSv有效剂量的成人腹部检查会增加致癌风险1/2000。[1]
更不容忽视的是，儿童对于放射线影响的灵敏度是中年人的10倍多，女孩比男孩更敏感。一个小小的风险（0.35%）使得大量的检查（270万/年）成倍增加，于是个体患癌症的小风险成为一个较大的公众健康问题。令人不安的是：我们正使用过量的放射线来获取的CT影像，与用低于50%的放射线所获得的影像并无差别。[2]
1 、剂量增加的原因
1.1 CT应用的偏差[1]
回顾临床经验表明，曝光量、层数以及重复曝光在同一临床应用中有极大的差异，但很少有明显的临床价值。在英国的调查认为，提供某一检查的（有效）剂量对于一个病人其科室间的变异系数为40，而在挪威为20。总之，资料证实公众剂量显著上升的趋势归因于CT使用的上升和每次检查剂量的增加。
1.2 使用方便的结果[1]
早期CT扫描受到严格的控制且开展这项检查意味着耗时。螺旋CT的引进显著地减少了检查时间，但可能导致实践中更大的、新的偏差，因为新技术引进时几乎没有什么技术指南。例如，造影增强的研究已更加地广泛，多期造影增强也更为普遍。虽然多期造影增强技术已拓展了CT的应用，但当较少增强期数已满足需要时，多期的应用可能是不合理的。也有资料证明，工作量的压力也可能会加剧此问题，放射学家可能依赖标准“撒大网”（“catch all”）的方案进行CT检查，且回顾综合检查的报告，对于放射学家是有用的。尤其对于没有经验的放射学大夫，更多的判读可能会使他们有更多的自信。因此，这就失去了CT放射防护的关键因素之一，即，放射学家的监控，致使在当前环境中可能会发生“过度损伤成像”。
1.3 多层CT的危机[1]
尽管事实上CT检查吸收剂量可能上升了40%，但此技术几乎毫无阻碍地得到拓展。介入CT和CT透视提出一个特殊问题，CT透视所使用的曝光率为传统X射线透视的10倍，操作者的手很容易就达到年职业剂量的限制。如果在CT透视下进行操作，就需要有特别好的方法去防护病人和操作者。
1.4 不了解CT的“脱耦合效应”[2]
“脱耦合效应” 指数字和电子控制使得最终影像与放射剂量分离。放射学家只想要最好的影像，却没认识到放射线所致的代价。因为“图像很棒”，故在多数病例中放射学家没必要为儿童设计特殊的方案。人们发现CT用于诊断越来越多的普通疾病，临床大夫也热衷地追随着，用CT诊断一切。也正是由于“图像清晰”，放射学家没有意识到当成人的放射剂量用于新生儿或幼儿时，剂量效应上升50%以上。此结果是由于大物体（成人）中心剂量是表面剂量的一半，而对于小物体（儿童）的中心剂量几乎就是全部表面剂量。
2 、具体做法
欧洲和英国新的细则要求科室将病人防护纳入稳固的程序，确保兼顾检查者的临床合理性和最佳的技术因素。在CT检查前，我们应首先考虑其他技术，特别是超声和MRI。如果CT检查在实践中成为可能的选择，那么除了确保检查参数适合于所需要的指征外，对提出并接受诊治的要求要有严格的临床指导。临床检查已很充分时，而当今的临床医生仍越来越依赖于影像，对于见习医生尤其如此，他们缺少临床技能或经验但却能得到一个令人信服的权威结论。一些要求是不易拒绝的，如：临床上病人胸痛，很难排除肺栓塞，CT肺动脉造影成了唯一筛选工具，除非为此检查确定精确的临床标准。类似的难题还见用于“激励”新方法，如：CT结肠造影，CT支气管造影。儿童对有效、合理的CT检查的需求甚至更为重要，这是因为儿童面临长期内随机出现延迟反应而导致放射敏感较高和有效剂量可能偏高这两种不利因素。
2.1 合理使用低剂量[1]
在传统X射线摄影中过度曝光经常显而易见，CT却非如此，由于技术补偿了曝光参数中产生的较大偏差，过高曝光条件所致的影像差异不会立即显示。象进行传统X射线摄影一样，“合理使用低剂量（as low as reasonably achievable,ALARA）”原则也很适合于CT的应用，放射学家通过操作能方便地改变曝光剂量，这对病人具有重大意义。然而，这些因素也决定影像质量及其临床意义。在通常的一些检查中，如：肝脏发现软组织病变，由于影像噪声降低了对比分辨率，这需要通过增加曝光来改善。能知道各种应用时可接受的影像质量（及其曝光量）是理想的，但不幸的是在此领域我们严重缺乏信息。而在高对比区，象胸或骨骼，影像噪声不太重要，用尽可能低的曝光条件以获得临床上可接受的影像，尤其是降低管电流。剂量降低50%而没有丢失诊断信息在胸部是可行的。在眶外伤中低剂量方法可产生光度级的降低。实际上，在临床目的非常有限，影像质量不太重要时，剂量降低25倍是可行的。在大多数其他主要应用领域，我们非常需要研究证实提供临床有效影像质量的曝光条件阈值，包括新技术的螺距、层厚。
厂商在确保病人剂量最低方面起了重要作用：欧洲委员会建议扫描架应显示病人剂量；国际电子技术委员会也推荐显示CT剂量指数加权（ weighted CT dose index， CTDIw）、螺距的改变，不过一些厂商也涉及剂量-强度乘积（ dose-length product，DLP）值。受到国际放射防护委员会（ the International Commission for Radiological Protection，ICRP）极力推荐的另一个进展是主机管电流控制，根据体型进行曝光，且剂量可节约15%~50%。固体探测器的使用也可降低30%的剂量。总之，厂家有责任解释最高影像质量与最高放射剂量之间的折衷选择。厂家必须知道儿童对于放射线是10倍以上的灵敏度；因此，他们有责任使CT操作者为儿科选择较低剂量桨浮３Ъ冶匦氚镏
2.2 培训[2]
当一种新设备投放市场时，厂家必须训练在职人员，包括技术员及放射学大夫。应用培训和普通培训显然是不够的，因为在医院或影像中心进行培训时往往出现思想不集中，且知识的获取没有证明，应用专家不一定有最好的培训或教学技能。接受了设备，却没完全理解两种不同技术（如高速和高质量）之间的关系，以及什么意味着“过量曝射”，许多时候是靠物理学家的帮忙才能得到好的图像。因此在把握可接受的下降的影像质量又不漏诊方面我们做做得很差。
3 、CT质量标准的欧洲指南[1]
此指南覆盖应用的6个主要领域，如：在研究前作准备工作、可接受的影像和好的成像操作的标准、影响好的成像性能的临床条件等。此酝酿中的指南进行了广泛查寻，包括在丹麦Aarhus市一个开放的工作室，并于2000年初出版，在网上也可查到（http://www.drs.dk/guidelines/ct/quality 1）。指南中不可少的概念是剂量参考水平，剂量参考水平在传统X射线摄影中相对容易确定，但对CT却不易，因为剂量和检查的各种方式很复杂。对成人和儿科病人的一些常规检查建议用 CT DIw和DLP的原始值。
目前对所有涉及CT的检查必须进行如下审察：
1、作CT检查必须有明确的正当理由。这就意味着慎重思考是否需要检查、它是否可以由超声、MRI取代；如果要做CT检查，是否符合当前的临床指南。
2、检查技术必须以临床应用为目标，必须将曝光参数调制到最小剂量。
3、为满足临床需要而使用一次螺旋曝光或连续扫描序列。
4、当有明确临床证据支持应用时，方可加用对比增强扫描。
5、管电流应尽可能地降到最小，尤其在高分辨率研究中。
6、必须不断地研究文献，适时调整实际操作。
7、各影像中心应参与CT剂量的进一步研究，协助国家推敲CT诊断参考水平。
CT放射防护不应该变成主观遐想或臆断，但同时不能固步自封。作为病人和买方都有权利希望医护人员遵从最佳实践原则。这意味着所涉及的医护人员应把握不断涌现的资料及实践中潜在的变化，根据进展修正方案。同时也意味着建立当地剂量审查制度以确保CT检查遵从现有的剂量参考水平，除非有临床正当理由才可超剂量。所有CT操作人员必须接受上述原则。放射学家、物理学家、厂商以及国家监督机构必须齐心协力，将CT放射剂量降到最小。人们必须充分意识到儿童对于放射线有较强的敏感性，必须摒弃过去的做法，以最低剂量获取诊断性影像。[2]
参考文献：
[1] Golding SJ,Shrimpton PC.Radiation dose inCT:are we meeting the challenge[J]?BJR，2002，75：1-4.
[2] Slovis TL.CT and computed radiography:the pictures are great,but is the radiation dose greater than required[J]?AJR，2002，179：39-41.
|
相关专业论文：